Кратковременная терапия, ориентированная на решение, и лечение депрессии

Мо-Йи Ли, Гилберт Дж. Грин, Ричард А. Ментцер, Шелли Пиннелл, Дэн Найлз 

Journal of Brief Therapy Volume 1, Number 10 2001

(сокращённый перевод)

Исследования распространенности эмоциональных и психических проблем в Соединенных Штатах показали, что депрессия и связанные с ней аффективные расстройства затрагивают примерно 5% населения в любой момент времени, при этом показатель распространенности в течение жизни составляет 8% в общей популяции (Regier et al., 1988).

Депрессия представляет собой одну из наиболее распространенных проблем, с которыми сталкиваются врачи первичной медико-санитарной помощи, и встречается у 30% пациентов (Katon, 1987). Самоубийство является восьмой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах (1990 г.). Пятнадцать процентов пациентов с большой депрессией продолжительностью более одного месяца умирают от самоубийства (Keller & Hanks, 1994).

Нередко некоторые терапевты чувствуют себя ошеломленными кажущейся неизменностью депрессии, переживаемой некоторыми клиентами. Они часто могут чувствовать себя очень обескураженными и пессимистичными, «вступать в сговор» с негативным настроением клиента, устанавливая более низкие терапевтические цели (Markowitz, 1995), или даже отказываться от лечения.

Всепроникающее чувство личной беспомощности мешает клиентам предпринимать действия для решения своих проблем. Япко (1988) описывает депрессию как включающую в себя «пассивность перед лицом невзгод, апатию перед лицом безнадежности и замешательство вместо направленности» (стр. 15).

Терапевты могут легко попасть в две распространенные ловушки. Первая — вступить в сговор с депрессией: «Поскольку ваше положение настолько безнадежно, я бессилен помочь вам». Вторая — переигрывать клиента: «Поскольку ты такой беспомощный, я тебя спасу».

Первая позиция, по сути, состоит в том, чтобы сдаться. Спасательная, сверхфункциональная позиция также проблематична по той очевидной причине, что она усиливает пассивность клиентов, их веру в то, что они не в состоянии помочь себе (внешний локус ­контроля).

Клиенты, переживающие депрессию, должны начать замечать свою изобретательность и доверять своей способности в определенной степени контролировать свою жизнь; при этом они будут чувствовать себя наделёнными властью.

Процесс изменений, основанный на сильных сторонах

Перспектива сильных сторон рассматривает клиентов как обладающих ресурсами и навыками совладания, необходимыми для успешного преодоления трудностей и роста, но клиенты часто не используют их, используют недостаточно или не осознают, что используют их (Saleebey, 1997). Терапевты, работающие с точки зрения сильных сторон, являются катализаторами для клиентов, использующих свои внутренние ресурсы для достижения поставленных целей (Saleebey, 1997). В соответствии с перспективой сильных сторон подход, ориентированный на решение, отходит от акцента на недостатках и разговорах о проблемах в сторону сильных сторон и разговоров о решениях.

Клиницисты, использующие SFBT, больше сосредотачиваются на успехах и навыках клиентов в борьбе с депрессией, а также на том, как чаще замечать и использовать их. Клиенты являются единственными «знающими» и «экспертами» своего личного опыта, своей реальности и своих стремлений. Клиницисты, придерживаясь такой позиции «незнания», могут проникнуть в субъективный опыт клиентов в отношении их проблемных ситуаций и совместно вовлечь их в процесс поиска решения.

Предпочтительным языком является «разговор об изменении» — разговор, который облегчает усилия клиентов по созданию и поддержанию реальности с помощью решений, которые работают для них (де Шейзер, 1991; Уолтер и др., 1992). В этом диалоге клиенты описывают желаемые цели, мысли, чувства и наблюдаемое поведение, которое будет существовать, когда их больше не будет беспокоить депрессия

Расширение прав и возможностей и совместный процесс изменений

Цель расширения прав и возможностей состоит в том, чтобы клиенты обрели чувство личной, межличностной или политической власти, чтобы они могли предпринять действия для улучшения своего положения. В этом процессе клиент находится в центре всех решений, влияющих на его или ее жизнь (Роуз, 1990). Ввиду общего чувства беспомощности и отсутствия контроля над своей жизнью расширение прав и возможностей депрессивных клиентов должно быть главной целью терапевтического ­лечения.

Клиенты определяют цели лечения и имеют большую часть контроля над процессом и результатом. Терапевтический процесс как таковой является совместным и эгалитарным, в отличие от иерархического процесса (Гулишиан, Андерсон, 1991).

Решение — Целенаправленные вмешательства

Клиницист использует вопросы об исключении, вопросы о результатах, вопросы о преодолении, пессимистические вопросы, вопросы о шкалировании и вопросы об отношениях, чтобы помочь клиентам в совместном конструировании реальности, которая не содержит проблемы.

Однако, поскольку Чудесный вопрос может усилить у некоторых депрессивных клиентов чувство внешнего локуса контроля, наша исследовательская группа разработала вопрос о сновидении, который побуждает ­клиентов использовать свои внутренние ресурсы для достижения желаемых целей.

Предположим, что сегодня ночью, пока вы спите, вы видите сон, и в этом сне вы обнаруживаете ответы и ресурсы, необходимые для решения проблемы, которая вас беспокоит прямо сейчас. Когда вы проснетесь завтра, возможно, вы сможете вспомнить свой сон, или не вспомните его, но в любом случае вы заметите, что в вас что-то изменилось. Когда вы начнете свой день, что подскажет вам, что вы нашли ­или развили навыки и ресурсы, необходимые для решения вашей проблемы? Какой будет первый небольшой признак того, что вы уже решаете эту проблему?

Важная задача состоит в том, чтобы помочь клиентам идентифицировать небольшие, наблюдаемые и конкретные модели поведения, которые они могут заметить и которые укажут на возникновение небольших изменений, которые изменят их ситуацию.

Вопросы о том, как справиться с ситуацией, требуют от клиентов как можно более подробно описать, как им удается справляться со своими проблемами, включая депрессию, или терпеть их. Такие вопросы помогают клиентам замечать периоды, когда они лучше справляются со своей проблемой, чем в другие периоды: «Как вам удается делать даже самое основное, несмотря на то, что вы чувствуете себя таким подавленным?»

«Почему вы сейчас не чувствуете себя более подавленным, чем могли бы?» «Что вы делаете, чтобы не чувствовать себя еще более подавленным?»

Пессимистические вопросы можно использовать, когда клиент постоянно негативно относится к своей ситуации и не может найти решения: «Как вы думаете, что произойдет, если ситуация не улучшится?» — «Как ты думаешь, что произойдет после того, как ты упадешь на дно?» Как только клиент упоминает что-то положительное, мы продолжаем интервью, используя вопросы о преодолении трудностей (копинг-вопросы) или другие подходящие вопросы.

Для некоторых депрессивных клиентов мы сочли полезным использовать расширенную шкалу, включающую отрицательные числа. Позволив клиентам оценить свой наихудший сценарий как отрицательный и сравнив его с более удачными периодами, они смогут увидеть потенциальное движение в своем предполагаемом «стабильном» или «постоянном состоянии депрессии». Обнаружение такой разницы может стать для клиентов важным первым шагом в развитии любопытства к движению и изменениям их депрессивных ощущений.

Вопросы об отношениях (циркулярные вопросы) заставляют клиентов подумать о том, как их близкие видят их проблемную ситуацию и прогресс: «Что ваша жена (или ребенок, друг и т. д.) заметит в вас по-другому, когда вы начнете лучше справляться со своей новой работой»; «Как ваша жена (или другие значимые люди) оценила бы вашу мотивацию измениться по шкале от 1 до 10?»

Цель вопросов и заданий SFBT — помочь клиентам «заметить различия, которые могут изменить их жизнь». Сосредоточив внимание на том, что клиенты могут сделать хорошо, подчеркнув их сильные стороны и ресурсы и помогая им разработать полезные для себя цели в совместном терапевтическом процессе.

Обсуждение решений с большей вероятностью создаст оптимистичную атмосферу, чтобы клиенты могли лучше относиться к себе и своей ситуации. Вопросы об исключениях и вопросы о положительных моментах жизни используются для того, чтобы посеять семена сомнения в стабильном восприятии клиентами жесткости их проблем, чтобы у них развилось любопытство к потенциальному движению или изменениям в их настроении, а также в их жизненных обстоятельствах.

Подход SFBT к лечению депрессии направлен на то, чтобы клиенты обнаружили, что работает для них в контексте их жизни (Johnson & Miller, 1994). Клиницист воздерживается от каких-либо предположений относительно того, какими должны быть «решения» клиента. Клиницист несет ответственность за создание терапевтического контекста сотрудничества, в котором клиенты получают поддержку и возможность участвовать в процессе выработки решения в своем собственном темпе и по-своему.